Зарегистрировано в Минюсте России 26 ноября 2018 г. N 52777
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 578н
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 606н
ПРИКАЗ
от 6 сентября 2018 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ
НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2012, N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320), приказываем:
- Утвердить форму N 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» согласно приложению.
- Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный N 9089);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. N 853н «О внесении изменений в форму N 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь», утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77″ (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный N 15324).
Министр труда и социальной защиты
Российской Федерации
М.А.ТОПИЛИН
Министр здравоохранения
Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н
Медицинская документация
Форма N 088/у
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(адрес медицинской организации)
________________________________
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
- Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации,
содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную
экспертизу: N ____ от «__» __________ 20__ г.
- Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро,
Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную
экспертизу необходимо проводить на дому
- Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при
нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
- Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу
медицинской организацией: «__» ___________ 20__ г.
- Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное
отметить):
5.1. установление группы инвалидности | 5.2. установление категории «ребенок-инвалид» | 5.3. установление причины инвалидности |
5.4. установление времени наступления инвалидности | 5.5. установление срока инвалидности | 5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах |
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации | 5.8. определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) | 5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее — АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки |
5.10. разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | 5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | 5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах |
5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина | 5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ |
Раздел I. Данные о гражданине
- Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
___________________________________________________________________________
- Дата рождения (день, месяц, год): «__» __________ ____ г.;
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года — число
полных месяцев): __________________________________________________________
- Пол (нужное отметить):
8.1. мужской | 8.2. женский |
- Гражданство (нужное отметить):
9.1 гражданин Российской Федерации | 9.2 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации | 9.3 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации |
- Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
10.1. гражданин, состоящий на воинском учете | 10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете |
10.3. гражданин, поступающий на воинский учет | 10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете |
- Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):
11.1. государство: ________________________________________________________
11.2. почтовый индекс: ____________________________________________________
11.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________
11.4. район: ______________________________________________________________
11.5. наименование населенного пункта: ____________________________________
11.6. улица: ______________________________________________________________
11.7. дом (корпус, строение): ______________
11.8. квартира: ____________
- Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не
имеет определенного места жительства)
- Гражданин находится (нужное отметить и указать):
13.1 в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях | 13.1.1. адрес медицинской организации:
__________________________________ __________________________________ __________________________________ |
13.1.2. ОГРН медицинской организации:
_________________ _________________ |
13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания | 13.2.1. адрес организации социального обслуживания:
__________________________________ __________________________________ __________________________________ |
13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:
_________________ _________________ |
13.3. в исправительном учреждении | 13.3.1. адрес исправительного учреждения:
__________________________________ __________________________________ __________________________________ |
13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:
_________________ _________________ |
13.4. иная организация | 13.4.1. адрес организации
__________________________________ __________________________________ __________________________________ |
13.4.2. ОГРН организации:
_________________ _________________ |
13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) |
- Контактная информация:
14.1. номера телефонов: ___________________________________________________
14.2. адрес электронной почты (при наличии): ______________________________
- Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-___ _
- Документ, удостоверяющий личность:
16.1. наименование: _______________________________________________________
16.2. серия ___________, номер ______________
16.3. кем выдан: __________________________________________________________
16.4. дата выдачи (день, месяц, год): «__» ___________ ____ г.
- Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу:
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя: ____________________________________________________________
17.2.1. наименование: _____________________________________________________
17.2.2. серия __________, номер _____________
17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________
17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): «__» __________ ____ г.
17.3. документ, удостоверяющий личность:
17.3.1. наименование: _____________________________________________________
17.3.2. серия ___________, номер ______________
17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________
17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): «__» _____________ ____ г.
17.4. контактная информация:
17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________
17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ____________________________
17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-___ _
17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на
юридическое лицо:
17.6.1. наименование: _____________________________________________________
17.6.2. адрес: ____________________________________________________________
17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________
- Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное
отметить):
18.1. первично | 18.2. повторно |
- Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в
случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную
экспертизу (нужное отметить):
19.1.1. первая группа | 19.1.2. вторая группа | 19.1.3. третья группа | 19.1.4. категория ребенок-инвалид |
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) «__»
_____________ г.
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на
момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
19.3.1. один год | 19.3.2. два года | 19.3.3. три года | 19.3.4. четыре и более лет |
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на
медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
19.4.1. общее заболевание | 19.4.2. инвалидность с детства | 19.4.3. профессиональное заболевание | 19.4.4. трудовое увечье |
19.4.5. военная травма | 19.4.6. заболевание получено в период военной службы | 19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | 19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС |
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | 19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк» | 19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении «Маяк» | 19.4.12. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий |
19.4.13. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска | 19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 — 1945 годов | 19.4.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий | 19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ |
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на
момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: ____________
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах: _____________________________________________
19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах (день, месяц, год): «__» _____ ____ г.
19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),
установленные по повторным несчастным случаям на производстве и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Сведения о получении образования (при получении образования):
20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин
получает образование: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения
(нужное подчеркнуть и указать): ___________________________________________
20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой
деятельности): ____________________________________________________________
21.1. основная профессия (специальность, должность):
___________________________________________________________________________
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):
___________________________________________________________________________
21.3. стаж работы: ________________________________________________________
21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную
экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.5. условия и характер выполняемого труда: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.6. место работы (наименование организации): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.7. адрес места работы: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
- Наблюдается в медицинской организации с ____ года.
- Анамнез заболевания: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Анамнез жизни: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
N п/п | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа
(далее — ЭЛН)
25.2. N ЭЛН: ________________
- Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской
реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или
абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ к протоколу проведения
медико-социальной экспертизы N _____ от «__» ________ 20__ г. (нужное
отметить):
26.1. восстановление нарушенных функций | 26.1.1. полное | 26.1.2. частичное | 26.1.3. положительные результаты отсутствуют |
26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций | 26.2.1. полное | 26.2.2. частичное | 26.2.3. положительные результаты отсутствуют |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Антропометрические данные и физиологические параметры:
27.1. рост: _________ | 27.2. вес: ___________ | 27.3. индекс массы тела:
____________________ |
|
27.4. телосложение:
_______________________ |
27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): | 27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _____/_____ | |
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): _________ | 27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ___________ | ||
- Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения
клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении
медико-социальной экспертизы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
30.1. основное заболевание: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30.2. код основного заболевания по МКБ: ___________________________________
30.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30.4. сопутствующие заболевания: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________
___________________________________________________________________________
30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________
- Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
- Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий,
отсутствует (нужное подчеркнуть).
- Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
- Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Санаторно-курортное лечение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель врачебной
комиссии: ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подлежит возврату в медицинскую
организацию, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы и его адрес)
- Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
___________________________________________________________________________
- Дата освидетельствования (день, месяц, год): «__» _________ ____ г.
- Акт медико-социальной экспертизы гражданина N __________________________
- Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
4.1. основное заболевание: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
4.3. осложнения основного заболевания: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. сопутствующие заболевания: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _______________________________
___________________________________________________________________________
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря
2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными
приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5
июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018) (далее — классификации
и критерии): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
7.1. установлена инвалидность: первая, вторая, третья группа, категория
«ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть)
7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ___%
7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год): «__» ______ ____ г.
- Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата отправки обратного талона: «__» __________ 20__ г.
Руководитель экспертного состава
Федерального бюро медико-социальной экспертизы,
(главного бюро медико-социальной экспертизы
по субъекту Российской Федерации),
руководитель бюро
медико-социальной экспертизы
в городах и районах ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.